突然の病気やケガで病院にかかったとき、窓口で支払う費用が原則1〜3割で済むのは、日本が「国民皆保険制度」を採用しているからです。さらに、窓口負担を軽減するだけでなく、出産・死亡・長期の病気休業などもカバーしてくれる制度でもあります。

　本記事では、制度の基本構造や、知っておくべき給付制度、そして見落としがちな注意点までを解説します。

制度の大きな強み

　日本の公的医療保険制度は、1961年に始まった「国民皆保険制度」に基づいています。すべての国民がいずれかの公的医療保険に加入することで、お互いの医療費を支え合う仕組みです。この制度には2つの大きな特徴があります。

　1つ目は「窓口での負担軽減」です。全額支払って後から請求するのではなく、窓口で保険証を提示すれば、最初から自己負担分のみの支払いで必要な治療を受けられます。自己負担割合は年齢や所得によって以下のように定められています。

• 小学校入学前： 2割負担
• 小学校入学後〜69歳： 3割負担
• 70歳〜74歳： 2割負担（※現役並みの所得がある人は3割）
• 75歳以上： 1割負担（※一定以上の所得がある人は2割、現役並みの所得者は3割）
  　

　2つ目は「フリーアクセス」です。紹介状が必要な大病院などで一部例外はあるものの、原則として日本全国どこの医療機関でも自由に行き先を選んで受診できます。この手軽さと負担軽減のおかげで、私たちは安心して医療を受けることができます。

どこに該当する？公的医療保険の3つの分類

　職業や年齢によって大きく3つのグループに分かれています。自分がどこに属しているかによって、保険料の計算方法や保障の範囲が異なります。

被用者保険（職域保険）

　会社員や公務員、教職員などが加入する保険です。大企業の社員が加入する「健康保険組合」、中小企業の社員が中心の「協会けんぽ」、公務員や教職員が加入する「共済組合」などがあります。強みは、保険料の半分を勤務先が負担してくれる（労使折半）点です。また、扶養家族の分の保険料を個別に納める必要がありません。

国民健康保険（地域保険）

　自営業者、フリーランス、農業従事者、退職者などが加入する保険です。主に都道府県と市区町村が運営しており、保険料は前年の所得や世帯人数に応じて計算されます。被用者保険とは異なり、会社負担はないため全額自己負担となります。

後期高齢者医療制度

　原則として75歳以上のすべての人（または65歳〜74歳で一定の障害認定を受けた人）が加入する独立した制度です。それまで加入していた健康保険や国民健康保険から脱退し、全員がこの制度へ移行します。

万が一のときに頼れる！知っておくべき主な給付制度

　公的医療保険の役割は、窓口負担を減らすだけではありません。人生で起こり得るさまざまな経済的負担に応じて、現金や費用の補填を受けることができます。

高額療養費制度（医療費が高額になったとき）

　1か月（月の初めから末日まで）の医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合、その超えた金額が後から払い戻される制度です。限度額は年齢や年収によって決まりますが、例えば年収約370万〜770万円の現役世代であれば、1か月の自己負担上限はおよそ8万円〜9万円程度で収まります。さらに、直近12か月以内に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目からは「多数回該当」となり上限額がさらに引き下がります。事前に「限度額適用認定証」を取得して提示すれば、窓口での支払いを最初から上限額までに抑えることも可能です。

傷病手当金（病気やケガで働けなくなったとき）

　業務外の病気やケガで会社を休むことになり、十分な給与が出なくなった場合に支給されます。連続して4日以上休業した場合、通算して最長1年6か月の間、直近の支給開始月前12か月間の平均月額給与の「約3分の2」に相当する額を受け取ることができます。長期療養が必要になった際の安心材料です。

出産育児一時金・出産手当金（妊娠・出産したとき）

　妊娠・出産は病気ではないため通常の保険診療（3割負担）の対象外ですが、一時金が用意されています。子ども1人を出産するごとに原則50万円の「出産育児一時金」が支給されます。また、会社員などの被用者保険に加入している人が産前産後休業を取得した場合は、給与の約3分の2が支給される「出産手当金」を受け取ることができます。

葬祭費・埋葬料（亡くなったとき）

　被保険者が亡くなった際、葬儀を行った遺族などに対して手当が支給されます。加入している保険によって名称や支給額が異なり、被用者保険では「埋葬料」として一律5万円（または実費）、国民健康保険では「葬祭費」として自治体により3万〜7万円程度が支給されます。

失敗しないための注意点

　手厚い制度ですが、すべての費用をカバーできるわけではありません。また、働き方による違いも存在します。以下の点には特に注意が必要です。

働き方による「保障の格差」が存在する

　先ほど紹介した「傷病手当金」や「出産手当金」は、主に会社員などが加入する被用者保険の制度です。自営業やフリーランスが加入する国民健康保険には、原則としてこれらの手当金がありません。そのため、自営業やフリーランスの人は、病気やケガで休職した際の収入減少に備えて、民間保険や十分な貯蓄を用意しておく必要があります。

全額自己負担になる「保険適用外」の費用がある

　病院でかかる費用のうち、公的保険が使えないものが存在します。例えば、入院した際の「差額ベッド代（個室代など）」、「入院中の食事代（一部自己負担あり）」、先進医療の「技術料」、そして健康診断や予防接種の費用です。これらは高額療養費制度の対象にもならないため、治療が長期化した場合には自己負担が大きく膨らむ可能性があります。

保険料の計算・負担方法が異なる

　会社員の場合は保険料の半分を会社が負担し、給与から天引きされます。一方、国民健康保険は全額自己負担であり、自治体によって保険料率が異なります。前年の所得をもとに計算されるため、脱サラして独立した1年目などは、前職の所得ベースで高額な国民健康保険料が請求されるケースがあり注意が必要です。

申請しなければ受け取れない給付が多い

　高額療養費や傷病手当金、出産育児一時金などの給付は、待っているだけで自動的に口座へ振り込まれるわけではありません。自身で指定の申請書類を提出する必要があります。「制度を知らなかったために申請期限が切れてしまった」ということにならないよう、どのようなサポートがあるかを確認しておくことが大切です。

終わりに

　私たちが安心して生活するための強固なセーフティーネットである公的医療保険。窓口負担が軽減されるだけでなく、高額な医療費に対する上限設定や、出産・死亡時の手当など、様々な仕組みが整っています。

　一方で、「自営業・フリーランスには傷病手当金がない」「差額ベッド代や先進医療費は全額自己負担になる」といった注意点も存在します。

　民間の医療保険や就業不能保険への加入を検討する際は、まず自身が加入している公的医療保険の保障内容を正しく把握することから始めてください。公的保障でカバーできる範囲を確認し、「不足する部分」を民間保険や貯蓄で補うようにすれば、十分な備えを実現できるでしょう。